Hastalı_ın Özellikleri

Kalpten vücudun di_er organlarına temiz (oksijenize olmu_) kanı ta_ıyan damarlara 'arter' denir.

Arterler vücudun tüm doku ve organlarına oksijen ve besin sa_larlar fakat ilerleyen ya_ ile beraber sertle_ir ve kırılgan (frajil) bir hal alırlar. 50 ya_ın üzerinde herkes bu de_i_imin içerisindedir ve bu durum 'arterioskleroz' olarak tanımlanır. Patolojik olarak arterioskleroz üç tipte sınıflandırılabilir. Bunların en yaygın olanı 'ateroskleroz'dur. Bir çe_it ya_ olan kolesterolün arter duvarında birikerek arterleri daraltması ve bu suret ile de kan akımının bozulması ile kendisini gösterir. Sonuçta, biriken ve açı_a çıkan kolesterol üzerine çöken kan hücreleri ve sonrasında olu_an pıhtı nedeni ile di_er dola_ım problemleri olu_ur. Ateroskleroz vücudun her tarafında görülebilmekle beraber özellikle bazı bölgelerde ciddi olabilir. Karotid arterler, koroner arterler ve bacak damarları özellikle etkilenen bölgelerdir. Boyundan beyine giden bölgede karotid arterleri tutan ateroskleroz inmeye (felç), kalbin koroner arterlerini tutan ateroskleroz _iddetli gö_üs a_rısına (angina pektoris) ve kalp krizine (miyokard enfarktüsü) yol açar. Bacaklarda ateroskleroz iskemiye (dola_ım yetersizli_i) ba_lı a_rılara sebebiyet verir ve tedavisiz bırakıldı_ında kan dola_ımını tamamen bozarak amputasyona (kesme) de_in gidebilir. Bu durum arteryoskleroz obliterans (ASO) olarak adlandırılır ve genelde 50-90 ya_ aralı_ındaki erkeklerde görülür. Bu tipte, bacak damarı duvarına ya_ birikimini takiben arterlerde daralma ve sonuç olarak bacaklara giden kan akımında da kesilmeler görülür. ASO bulunan hastaların yarısında bir çe_it kalp problemi de beraberinde bulunur. Yine her dört hastanın birinde boyun arterlerini tutan daralmalar görülür.
Bacak arterleri çok uzundur ve göbek deli_inden ayak parmaklarına de_in uzanır. _laveten, sa_da ve solda olmak üzere her bir bacakta iki adet arter bulunur. Kan akımındaki kesintiler birkaç seviyede birden geli_ebilir ve bu durum hastalı_ı son derece sıkıntılı kılar. Baca_a giden kan akımını sa_layan arterlerde özellikle üç bölgede pıhtıla_maya yatkınlık gözlenir. Göbek deli_i hizasında arterler sa_a ve sola olmak üzere ikiye ayrılırlar. Kasıklara kadar olan bölgede iliyak arter, üst bacakta femoral arter, diz seviyesi ve a_a_ısında ise popliteal arter olarak adlandırılırlar. Popliteal arter daha sonra anterior tibial arter, posterior tibial arter ve peroneal (fibular) arter olmak üzere üçe ayrılır. Tıkanıklı_a e_ilimli olan bölgeler iliyak arterler (pelvik tip tıkanıklık), profunda (derin) femoral arterler (femoral tip tıkanıklık) ve popliteal arterler (krural tip tıkanıklık)dir (Şekil 1-a, b, c). Hastaların yakla_ık yarısında her iki bacakta ateroskleroz geli_ti_inden toplamda 6 bölgede tıkanıklı_a yatkınlık sözkonusudur.

Şekil 1-a Şekil 1-b Şekil 1-c

Tanı

Bazı hastaların bacaklarında pıhtıla_ma hali ba_lamı_ olmasına ra_men herhangi bir semptom görülmeyebilir (Fontaine Evre I). Hastalı_ın ilerlemesi ile birlikte ilk görülen semptom yakla_ık 300 metre mesafenin ardından alt bacakta olu_an a_rıdır. Hasta daha fazla ilerleyemez ve durup dinlenmek zorundadır ve ancak istirahat sonrasında yoluna devam edebilir. Bu durum 'intermittan klaudikasyo' olarak tanımlanır ve Fontaine Evre II olarak da bilinir. Aynı semptomlar spinal stenoz ve intervertebral disk fıtıkları gibi sırttan kaynaklanan nöropatilerde de tekrarlayıcı bir biçimde görülebilece_inden olgunun arteryel mi yoksa nöral mi ya da her ikisinin bir birle_imi _eklinde mi oldu_unun ayırdedilmesi önemlidir. E_er olgu arteryel kökenli ise dinlenmek ve hatta ayakta durakalmak ile bile a_rı geçer. Fakat nöral bir olguda hasta daha yürümeyi ba_latırken rahatsızlık duyacaktır ve ayakta durakalmak ile de a_rısı dinmeyecektir. Aynı zamanda bu hastalarda sırt a_rısı ve bacaklara yansıyan _iddetli a_rılı kasılmalar görülebilir. Arterlerdeki sertle_me hali ilerledikçe, dinlenme sonrası katedilen mesafede giderek bir azalma gözlenir. Gelinen bu noktada hastalarda ufak yaralar olu_maya ba_lamı_ olabilir (Şekil 2). _lerleyen dönemde bu yaralar tedavisi son derece güç olan geni_ ülserlere dönü_ürler (Şekil 3). Hastalı_ın daha da ilerlemesi ile hasta gece uykusundan uyanmak durumunda kalabilir. Bu durum 'istirahat a_rısı' ya da Fontaine Evre III olarak adlandırılır. Bu evre bacaklarda ileri derece kötüle_me gerçekle_mezden önceki son evredir ve akabinde ayakların dı_ yüzeyi ve ayak bile_i etrafında gangren olu_umu açı_a çıkar. Bu durum Fontaine Evre IV olarak bilinir (Şekil 4). Hastayı bu hali ile tedavisiz bırakmak baca_ın gerisinde yani ayak bile_inden yukarıya do_ru olan bölgede giderek kötüle_meye yol açar. Hastaların ifade ettikleri semptomların tanınması amacı ile ayak bile_i kan basıncı ölçülebilir (Şekil 6). Yine benzer _ekilde ayak bile_i kan basıncı üst ekstremite kan basıncına oranlanılarak ayak bile_i seviyesinde kan basıncının ne kadarlık bir azalma halinde oldu_u görülebilir. E_er intermittan klaudikasyo arterlerin tıkanıklı_ına ba_lı ise, yapılan çalı_maların sonuçları ayak bile_i kan basınçlarının kollardaki kan basıncına oranla 7 kat daha dü_ük olabilece_ini gösteriyor. Ayak bile_i kan basıncı e_er kol kan basıncının yarısı veya yarısından daha azı kadar ise, hastanın ya_am süresi hasta ile aynı ya_taki bireylere göre daha kısadır ve bu hastalarda erken ya_lanma durumu söz konusudur. Normal bir _ekilde yürüyebilmek ve hatta ko_abilmek için mümkün olan en kısa sürede hastaya cerrahi önerilmelidir (Şekil 8).

Şekil 2 Şekil 3 Şekil 4 Şekil 6 Şekil 8

Tedavi

Fontaine Evre I grubu hastanın tedaviye ihtiyacı yoktur ancak bu hastalarda ateroskleroz geli_imini önleyici ilaçların kullanılmasında fayda vardır. Fontaine Evre II hastada vazodilatatör (damar geni_letici) etkileri olan anti-platelet ajanların kullanılmaları ile birlikte hastalı_ın seyrinde bazı sonuçlar elde edilebilir. Bu tedavi yöntemleri ile ilgili olarak ki_inin doktoru ile temasa geçmesi önerilir. _ayet bu medikal tedavi ile hasta tekrardan eskisi gibi yürüyebiliyorsa sadece bu tedavinin devamı yeterli olacaktır. Günlük ya_antısını çok fazla etkilemiyorsa, hastaya 6 ay- 1 yıllık bir dönem için bu tedaviyi alması önerilir. E_er hasta gelinen noktadan tatmin olmuyor ise, o vakit cerrahi gerekebilir. _lerleyen bölümlerde hangi tip cerrahi yöntemlerin mevcut oldu_undan bahsedilecektir. Fontaine Evre III ve IV hasta grubunda e_er hastalık yeterince tedavi edilemiyor ise diz seviyesinin üzerinden dahi bir kesme gerekebilece_i unutulmamalıdır. Bütün bu durumun önlenebilmesi için de alt ekstremite bypass cerrahisi _arttır.

Alt Ekstremite Amputasyonu Hakkında

Bazıları ülsere alanların (Şekil 9-a, b) eksizyonunu takiben bu bölgelerin hızla iyile_ece_ini dü_ünebilir ama bu iyimser bir yakla_ım olmaktan öteye gitmez. De_il iyile_mek, yaralar daha da büyüyebilirler (Şekil 9-c). Bu durum ise ancak baca_ın diz seviyesi altından kesilmesi ile tedavi edilebilir (Şekil 9-d). Baca_ın diz seviyesinin altından ya da üzerinden kesilmesine 'majör amputasyon' adı verilir. Amputasyon hastanın kaybedilmesi ile de sonuçlanabilir (20%). Amputasyonu takiben hastalar suni bacak (protez) ile nasıl yürünebilece_ine dair rehabilitasyon tedavisine ihtiyaç duyarlar. Genç hastalar arasında bu süre 3 ay kadar iken, 70 ya_ ve üzeri hastalarda 6 ayı bulabilir. E_er cerrahi ba_arılı olursa hasta tekrar yürümeye ba_layabilir. Fakat her iki bacakta da aterosklerozun görüldü_ü birçok olgu mevcuttur ve 6 ay içerisinde kar_ı bacakta da iskemik ülserasyon ve gangren geli_ebilir. Sonuç olarak hasta tekrardan yürümeye ba_layamadan di_er baca_ından da mahrum kalabilir. Bacakları ampute olmu_ ya_lı bireyler bir daha hiçbir zaman yürümeyi kendiliklerinden ba_latamazlar. Protezin kullanılmasını takiben bu bölge esasen amputasyonun gerçekle_tirildi_i yer oldu_undan protez basısına ba_lı olarak yeni ülserler olu_abilir. Fakat suni baca_ın kullanılmadı_ı durumlarda da hastalar yatalak olarak kalırlar ki bu durumda da ateroskleroz daha da hızlı bir _ekilde ilerler. Sertle_mi_ olan arterlerin içerisinde aterom formasyonu ile kan pıhtısı ve/veya trombüs olu_umu da hızlanı (Şekil 11). Artık hastalı_ın seyrinde belli bir noktaya gelinmi_ oldu_undan, trombüs olu_umu daha da geni_ bir alana yayılır ve arterler giderek hızlanan bir biçimde tıkanmaya ba_larlar. Bu durum 'akut tromboz' olarak adlandırılır ve birçok hastanın kaybedilmesine dahi neden olabilir (Şekil 12). Danimarka'da 2880 ki_i üzerinden yapılan bir çalı_mada amputasyona giden hastaların %25'inin ilk 4 yıl içerisinde kaybedildi_i ve yine hastalarda kar_ı taraflı amputasyon oranının %40 oldu_u bildirilmi_tir. Bu hastaların yalnızca %36'sı tek bir cerrahi müdahaleye ihtiyaç duymu_tur. Di_er bir deyi_le, _ayet ufak bir ülsere alan dahi yeterince tedavi edilmezse hasta her iki baca_ını birden kaybedebilir ve bu hali itibarı ile de hastanın çok uzun bir ya_am süresinin olamayaca_ı da büyük bir olasılıktır. Normal bir ya_antıya geri dönebilmek adına, bacaklarımızdan mümkün olabilecek en fazla yardımı görebilmemiz gerekmektedir (Şekil 13-a, b). Bunun sa_lanabilmesi için de bypass cerrahisi kesinlikle endikedir.

Şekil 9-a Şekil 9-b Şekil 9-c Şekil 9-d Şekil 11 Şekil 12 Şekil 13-a Şekil 13-b

Mevcut Cerrahi Tipleri

En sık ba_vurulan cerrahi yöntem, kan damarlarının tıkalı oldu_u bölgeye hastadan alınan veya suni olarak edinilen damarların transplante edildi_i bypass cerrahisidir. Bypass cerrahisinde kullanılan damarlara 'vasküler greft' adı verilir. Bunların arasında plastikten türetilen ve teflon adı verilen suni damarlar bulunur. Bazen de hastanın kendi damarları greft olarak kullanılır. 8mm çaptan daha geni_ arterleri içeren pelvik tip tıkanıklıklarda sadece suni damarlar bypass cerrahisi için uygundur (Şekil 14-a,b,c,d,e,f). Bu tedavinin sonuçları yüz güldürücüdür. Femoral tip tıkanıklıklar ve diz seviyesi üzerindeki bypass cerrahilerinde de suni damarlara ihtiyaç vardır. Di_er yandan, diz ve ayak bile_i seviyelerinin altındaki bölümde ise arterlerin çapları 1-3mm geni_li_inde oldu_undan cerrahi çok güçtür ve bu bölgede suni damarların kullanılması halinde bu damarlar hemen tıkanır ve hastalarda semptomlar kısa sürede yeniden tekrarlamaya ba_lar. Bu sebeple, bacak iç yüzünde boylu boyunca seyreden greater safen veni transplantı ile bu bölgedeki arterlerin bypass edilmeleri uygundur. Tedavi sonuçlarında de_i_ik merkezlere göre bir takım farklılıklar olabilmekle beraber vakaların %90'ında ilk 5 yıllık dönem içerisinde herhangi bir majör anormallik izlenmemektedir ve yine bu hastalarda %80'lık bir 10 yıllık ba_arı oranı da garanti edilebilir.

Şekil 14-a Şekil 14-b Şekil 14-c Şekil 14-d Şekil 14-e Şekil 14-f

Bypass Cerrahisi Ba_arı Oranı

Transplante edilen bu kan damarları ne kadar süre ile açık kalabilirler? 5 yıllık dönem sonrası açık kalma oranı %90 ve 10 yıldan sonra ise %80'dir. Cerrahi mortalite %1-5 civarında olup ortalama %2'dir. Bazı hastalar acil cerrahi müdahaleler esnasında e_lik eden tanısı konmamı_ angina pektoris gibi kalp problemleri, endokraniyal arteriyoskleroz ve zatürre (özellikle a_ır sigara içicilerinde) nedeni ile kaybedilebilirler. Ama hastalar bu gibi nedenlere yönelik olarak taramadan geçirilir ve cerrahi öncesinde de gerekli önlemler alınırsa risk %1'den daha da dü_ük seviyelere çekilebilir. Diyabet ve diyabetik nefropatiye ba_lı olarak da hemodiyaliz ba_ımlısı olan bireyler en ciddi risk grubunu olu_tururlar.

Bypass cerrahisini takiben hastaların durumlarında dramatik olarak bir iyile_me göze çarpar. _ntermittan klaudikasyo tamamen tedavi edilebilir ve birçok hasta aynen hastalıktan evvelki dönemde yapabildi_i aktiviteyi tekrardan yapabilir hale gelir. Bacakta bulunan ülserlerde de iyile_me görülür. Deri transplantasyonu ile geni_ bir satıha yayılmı_ olan ülsere alanlar 3 hafta içerisinde tedavi edilebilirler (Şekil 16-a,b; Şekil 17-a, b, c; Şekil 18-a, b). Rutin cerrahi yöntemler ile, kemik dokusunun açı_a çıktı_ı ve bu yüzden de, topu_un kaybedilebilece_i olgularda yine topu_u korumaya yönelik olarak miyokütanöz flepler kullanılabilir. Ayak tabanındaki ülserler sadece deri transplantasyonu ile iyile_mezler ve bu bölgede birtakım özel dokuların implantasyonuna ihtiyaç vardır (Şekil 21-a, b). Bu metoda ilaveten bypass cerrahisinin de beraberinde kullanımı ile etkilenmi_ olan tüm bölgeler ve hatta gangrenöz de_i_im içerisinde bulunan ve giderek kötüle_erek amputasyona do_ru giden sahalar da kurtarılabilir.

Şekil 16-a, b Şekil 17-a Şekil 17-b, c Şekil 18-a Şekil 18-b Şekil 21-a Şekil 21-b

Hastaneye yatı_ ve Cerrahi

E_er herhangi bir kalp ile ilintili problem yoksa ameliyat sonrası yatı_ süresi 2-4 hafta arasındadır. E_er alt ekstremiteye yönelik olan cerrahide tıkalı olan tüm arterlere bypass cerrahisi uygulanabilmi_ ise ameliyat sonrası yatı_ süresi 2-4 haftadır. E_er kalp ile ilgili olan anormallik bypass kalp cerrahisini gerektiriyorsa, cerrahi ya iki operasyonun aynı anda gerçekle_tirildi_i simültane bir cerrahi olabilir ya da ikiye ayrılarak bacak damarlarına yönelik cerrahi kalp cerrahisinden 2-4 hafta sonra gerçekle_tirilebilir.

Bypass Sonrası Bacaklarda ve Transplante Edilen Damarlarda Prognoz

Daha önceden de bahsedildi_i üzere, majör arterlerin bypass cerrahisinde kullanılan suni damarların %80-90'ı 10 yıllık bir dönem dahilinde açık kalabiliyor ama geri kalan %10'luk hasta grubunda suni damarlarda kötüle_me ve/veya anastomotik anevrizmalar nedeni ile reoperasyon gerekebiliyor. Reoperasyon ba_arı oranı ise %100'dür. Di_er yandan, 10 yıllık bir dönemin sonrasında diz seviyesinin altında kullanılmı_ olan ven greftlerinde de arteriyoskleroz görülmeye ba_lanır (Şekil 23). Venöz implantların ya_am süreleri 10-20 yıl olarak göze çarpar ve bu döneme eri_tiklerinde hastalarda yeniden operasyona gitmek gibi bir zorunluluk olabilir (Şekil 24-a,b,c,d,e,f). _mplantların kendilerinin de sertle_melerinin önlenebilmesi adına hastaların birtakım ilaçları kullanmaları gerekmektedir ama bu tedavi de yeterince etkin de_ildir. Yakın zamanlarda genetik tedavinin öngörüldü_ü ara_tırmalar yapılmaya ba_lanmı_tır ama bunlar da pratik kullanım düzeyine henüz gelememi_tir.

Şekil 23 Şekil 24-a Şekil 24-b Şekil 24-c Şekil 24-d Şekil 24-e Şekil 24-f

∧Page Top