Hastalı_ın Niteli_i

Buerger hastalı_ı el, kol, bacak ve ayak kan damarlarını tutarak _i_melerine (vaskülit) ve kan dola_ımının bozulmasına (iskemi; bir tip dola_ım bozuklu_u) neden olur. Genellikle 30-40 ya_larında asya kökenli (japon, koreli, çinli, güneydo_u asyalı, hint, türk, arap vs) erkeklerde görülür. Sigara kullanımı hastalı_ın ba_langıcında ve ilerlemesinde yakından ilintilidir. Kadınlar olguların yüzde be_ini olu_tururlar. Geçmi_lerinde sigara kullanmamı_ olan bireylerde dahi pasif içicilikten (di_er birinin dı_arı soludu_u sigara dumanının içeri teneffüs edilmesi yolu ile) kaynaklanan hastalık durumu söz konusu olabilir. Tanının konulmasını takiben hasta sigara kullanımına son verirse iyile_me çok hızlıdır. Bu yüzden hastaların tedavi ba_lamadan kesinlikle sigarayı bırakmaları gerekmektedir. Damarlarda iskemiye ba_lı semptomların görülmeye ba_ladı_ı ve tıbbi tedavinin yetersiz hatta etkisiz kaldı_ı noktada hastaların tam olarak düzelebilmeleri için bypass cerrahisi gerekmektedir. Yalnız hastaların sigara kullanmaya devam etmeleri durumunda hiçbir tedavi etkili olamaz. Sonuçta bu hastalarda alt ekstremite ve parmakların amputasyonu söz konusu olabilir. Bazı nadir durumlarda da, karotid veya servikal arterlerin tutulumuna ba_lı hasta kayıpları görülebilir. Japon Sa_lık Bakanlı_ı Buerger hastalı_ını ciddi bir sorun olarak kabul etmekte ve bu hastalıktan ma_dur olan hastaların tedavi masraflarını üstlenmektedir.

Nasıl Tanı Konulur?

Genellikle Buerger hastalı_ı el-ayak parmaklarında so_ukluk, a_rı, ülserasyon ve gangren veya intermittan klaodikasyo ile ba_vuran 30-40 ya_larında ve günde 20 adet ya da üzerinde sigara kullanan asya kökenli erkeklerde görülür. Bu bireylerde bazı vasküler hastalıklar göz önünde bulundurularak arteriyografiye de_in uzanabilen bir takım muayene ve tanı yöntemleri gerekebilir. Arteriyografi esnasında bazı Buerger hastalı_ı ile uyumlu de_i_iklikler görülebilir (Şekil 36, 37). Kan damarları boyunca siyah renkte bir pigmentasyon birikmeye ba_lar. Bu durum gezici flebit adı verilen ve kol ve bacak damarlarının tutuldu_u ba_ka bir hastalı_ın da karakteristik özelli_idir. _ayet hastada e_lik eden diyabet, yüksek tansiyon ve/veya e_zamanlı olarak ilerlemekte olan bir arteroskleroz durumu varsa hastalı_ın tanısının konulması zorla_ır. Buerger hastalı_ı dü_ünülen bir hastanın de_erlendirilmesi ve muayenesi için bir uzmana refere edilmesinin ardından e_er tanı konulabiliyorsa bu uzman tarafından o bölgedeki Buerger hastalı_ı ile ilgili yerel komiteye hastadan elde edilmi_ olan test sonuçlarının ve bu hastanın di_er yerel sa_lık kurulu_ları ve sistemlerince tanınabilmesi için gerekli bazı tanıtım formlarının iletilmesi zorunludur. Resmi kabulün ardından hastaya hastalı_ı ile ilgili olarak bir kimlik tahsis edilir ve bu hastalı_a ba_lı olarak geli_ebilecek tüm masraflardan hasta muaf tutulur. Yalnız bu muafiyet yılda bir kez olmak üzere yinelenmelidir.

Şekil 36 Şekil 37

Nasıl Tedavi Edilir?

Sigaranın arteroskleroz ve akci_er kanseri gibi bir takım hastalıkların olu_umunda önemli bir rolü oldu_u bilinse de di_er hiçbir hastalıkta Buerger hastalı_ında oldu_u kadar direkt etkileri bulunmamaktadır. Sigara ve hastalı_a ba_lı semptomların ilerlemesi arasında yakın bir ili_ki bulundu_undan tedavinin ba_lamasından önceki mevcut sigara kullanımı objektif olarak tayin edilebilmektedir. Bunun için son derece kolay bir yöntem bulunmaktadır. Alınan venöz kan örne_indeki hemoglobin içerisinde mevcut olan karbonmonoksit konsantrasyonu hesaplanır. E_er yüzde bir de_erinin üzerinde ise hastanın sigara kullanmakta oldu_u kabul edilir ve tedavisi askıya alınır. Bir sigara yirmi dakika boyunca kan damarlarının kontraksiyonuna (kasılma) neden olur. Sigara kullanımına ba_lı olarak tromboz artar ve bu durum dola_ım bozuklu_unun ilerlemesine neden olur. Genellikle hastalar mevcut a_rılarının geçmesi için sigara kullandıklarını ifade ederler. Tabii bu kesinlikle do_ru de_ildir ve sonuç olarak sigara sadece a_rılarını artırır. Di_er yandan e_er hasta sigara kullanımına son verebilirse tedavisi ba_arılı olur. Ayak parmaklarındaki ülserler çok a_rılıdır ve bazı zaman hastayı gece uykusundan uyandırabilir. E_er hasta tam olarak sigara kullanımına son verir ve verilen vazodilatatör ilaçları düzenli olarak kullanır ise bir ile dört hafta sonrasında a_rıları kaybolur ve sonrasında da ülsere dokular iyile_ir. Ayak parmaklarındaki ülserlerin birkaç aya dek tamamen iyile_melerinin ardından hasta tekrardan sigara kullanımına ba_larsa, ülserler yineler. Sigara kullanımına aralıklar ile son verip daha sonra tekrar ba_layan hastaların bu tedaviyi sürekli olarak almaları gerekmekte ve hatta giderek bu hastalar ayak parmaklarını kaybetme noktasına gelmektedirler (Şekil 38-a, b). Sonuç olarak hasta tüm ayak parmaklarını dahi kaybedebilir (Şekil 39). El parmakları için de durum aynıdır ve hastalı_ın seyri devam ettikçe giderek kısalırlar (Şekil 40). Hasta sigaradan uzak kalabildi_i sürece bu dola_ım bozuklu_u hali daha kötüye gitmez. Yalnız, iyile_me tamamen olmayabilir, çünkü hali hazırda tam tıkalı bulunan arterler tekrardan açılmayabilir. Buna ba_lı olarak da el ve parmaklarında so_ukluk hissi ile bacaklarda, di_er semptomlara ilaveten, intermittan klaodikasyo adı verilen durum devam eder. Burada hasta kısa bir mesafe yürüdükten sonra alt bacakta ve ayak tabanında olu_an çok _iddetli bir a_rı nedeni ile yürüyemez hale gelir ve yürümeye tekrardan ba_layabilmesi için bir müddet dinlenmesi gerekir. Bir yere yeti_ebilmek için acele etmek ya da merdiven çıkmak çok zorla_ır ki özellikle çalı_makta olan erkek grubunda bu durum i_ hayatında ve hatta günlük hayatta büyük bir sıkıntı yaratır. Hastaların yüzde otuzdan daha azında bazı vazodilatatör ajanlar etkili olabilirler, yine de intermittan klaodikasyo tedavisi için bypass cerrahisi kaçınılmazdır. Sigara kullanımına tamamen son vermi_ olan hastalarda a_rıların dinmemesi hatta a_rıların hastanın gece uykusuna müsaade etmemesi veya tıbbi tedavi metodları ile tedavi süresinin çok daha fazla uzayaca_ı dü_ünlen boyutlarda ülsere dokuların varlı_ı durumunda da bypass cerrahisi kesinlikle kaçınılmazdır.

Şekil 38-a Şekil 38-b Şekil 39 Şekil 40

Bypass Cerrahisinin Etkileri Nelerdir?

Buerger hastalı_ının cerrahi tedavisi bacaklardaki dola_ım bozuklu_unun giderilmesine yöneliktir. Burada, bacakta bulunan büyük safen veni adı verilen damar çıkarılır ve alt ekstremitedeki hastalıklı damarın bypass greftlemesinde kullanılır. Bypass edilen arterlerde damar çapının oldukça daralmasına neden olan spazmlar, rekürran trombozlar ve bypass greftleme prosedürlerinde kullanılan üst bacak venlerinin enflamasyonu gibi durumlar Buerger hastalı_ının cerrahi tedavisinde kar_ıla_ılabilen bazı güçlüklerdir. Bu gibi hallerde boyun ve gövde damarları bir kompozit greft olu_turmak üzere birbirlerine uçuca eklenebilirler ki bu durum cerrahi süresini bir miktar uzatır. Bypass cerrahisi topuk (Şekil 42) ve ayak tabanı (Şekil 43-a, b, c, d) arterlerine de_in ta_ınabilir. Cerrahi ba_arı halinde a_rı tamamen kaybolur, ayaktaki ülsere dokular iyile_ir. Bypass cerrahisine giden damarlar bir süre sonra cerrahinin do_ru ve düzgün olarak yapılmadı_ı, ven grefti kalitesinin kötü oldu_u ve hastaların ameliyat sonrasında sigara kullanımına devam etti_i durumlarda tekrardan tıkanabilir. Cerrahinin yetersiz ya da do_ru olmadı_ı cerrahın ameliyat ile ilgili yazmı_ oldu_u rapordan pek ala anla_ılabilece_i gibi ameliyat raporunun bulunamaması dahi yetersiz cerrahi durumunun olabilirli_ini ekarte ettirmez. Yine preoperatif olarak ven grefti kalitesinin do_ru bir biçimde tayini zaruridir. Son olarak, ameliyat sonrasında hastanın sigara kullanımına devam ediyor olması Buerger hastalı_ının cerrahi tedavisinde neden ba_arısız kalınabilindi_ine dair en sık görülen sebeptir. Ameliyatın ba_arılı bir ameliyat olması ve bypass greftleme yapılan damarın mümkün olan en uzun ömre sahip olabilmesi için hastaların tamamen sigara kullanımına son vermeleri gerekmektedir. Cerrahi sonrasında hasta iyile_me dönemi süresince her üç ayda bir kontrole gelmeli ve bu ziyaretlerin hepsinde hastanın sigara kullanımına devam edip etmedi_inin anla_ılması için hemoglobin içi karbonmonoksit miktarı tayini yapılmalıdır. E_er bütün bu zorluklar ve engeller a_ılabilinirse yirmi yıllık bir dönemde bypass greftin açık kalaca_ına dair garanti verilebilir. Yirmi yılın sonrasında zaten hastanın ya_ına ba_lı olarak geli_mekte olan damar sertli_i ile beraber bypass greftin kendisi de sertle_erek tıkanabilir ve cerrahi tekrar gündeme gelebilir.

Şekil 42 Şekil 43-a Şekil 43-b Şekil 43-c Şekil 43-d

∧Page Top