Características de la enfermedad

Los vasos sanguíneos que conducen la sangre del corazón a los órganos se llaman arterias.

Las arterias proporcionan nutrientes y oxígeno a todos los órganos y tejidos del cuerpo, pero con la edad se vuelven más duras y más frágiles. Este cambio afecta a todas las personas mayores de 50 años, y se denomina arteriosclerosis. La arteriosclerosis se puede clasificar patológicamente en tres tipos, de los cuales el más común es la aterosclerosis. Se produce cuando el colesterol, un tipo de grasa, se acumula en las paredes de las arterias, haciéndolas más estrechas, con lo que se obstaculiza el flujo sanguíneo. Con el tiempo, el colesterol acumulado puede salir a la superficie y formar coágulos, causando más problemas circulatorios. La aterosclerosis puede producirse por todo el cuerpo, pero suele ser más grave en ciertas zonas, y son especialmente vulnerables las arterias carótidas, las coronarias y las de las piernas. La aterosclerosis del cuello al cerebro puede provocar un derrame cerebral, mientras que la aterosclerosis de la arteria coronaria del corazón puede derivar a una angina de pecho (dolor fuerte en el pecho) y a un infarto de miocardio. La aterosclerosis en las piernas causa dolor debido a la isquemia; si se deja sin tratamiento, puede obstruir todo el flujo sanguíneo hasta hacer necesaria una amputación. A esto se le llama arteriosclerosis obliterante (ASO), que aparece principalmente en varones de edades comprendidas entre los 50 y los 90 años (90%). En este caso, este tipo de arteriosclerosis (aterosclerosis) hace que la grasa se acumule en las paredes de los vasos, causando el estrechamiento de las arterias y, con el tiempo, interrumpiendo y obstruyendo el flujo sanguíneo a las piernas. La mitad de las personas afectadas por ASO también padecen alguna otra forma de afección cardiaca. Una de cada cuatro también padece un estrechamiento de las arterias cervicales. Las arterias de las piernas son extremadamente largas y se extienden del ombligo a los dedos de los pies. Además, son dos: la izquierda y la derecha. Su gran longitud conlleva que las obstrucciones se puedan producir en diversos lugares, lo que la convierte en una enfermedad problemática. Hay lugares en las arterias que suministran sangre a las piernas que son más proclives a los coágulos, incluyendo las 3 secciones que se explican a continuación. Las arterias del cuerpo se separan en el ombligo hacia la derecha y hacia la izquierda. Hasta el punto en el que la pierna se une con el cuerpo, se llaman arterias ilíacas. Las arterias de los muslos se llaman arterias femorales, y de las rodillas para abajo se llaman arterias poplíteas (que acaban dividiéndose a su vez en 3 vasos sanguíneos: arteria tibial anterior, arteria tibial posterior y arteria peronea). Los lugares más susceptibles de obstrucción son las arterias ilíacas (oclusión de tipo pélvica), las arterias femorales profundas (oclusión de tipo femoral), y las arterias poplíteas (oclusión de tipo crural) (Fig. 1-a, b, c). La mitad de los pacientes desarrollan aterosclerosis en ambas piernas, de modo que en total hay seis zonas propensas a este problema.

Fig. 1-a Fig. 1-b Fig. 1-c

Diagnóstico

Algunas personas no desarrollan ningún síntoma aun cuando sus piernas ya han empezado a coagularse (a este período se le denomina estadio I de Fontaine). A medida que la enfermedad evoluciona, entre los primeros síntomas que se perciben está el dolor en las pantorrillas tras caminar aproximadamente 300 metros, que obliga a detenerse una y otra vez a descansar antes de poder continuar. El término medico en este caso es claudicación intermitente o estadio II de Fontaine. Estos síntomas son también recurrentes en algunas neuropatías de la espalda, tales como la estenosis espinal y la hernia discal, por lo que es fundamental diagnosticar si el caso está relacionado con las arterias, con los nervios o con ambos. Si está relacionado con las arterias, tomarse un descanso, incluso de pie, debería ser suficiente para que el dolor remitiese, pero si está relacionado con los nervios, el paciente se sentirá incómodo al comenzar a andar y no será capaz de descansar de pie. En estos casos, el paciente sentirá probablemente dolor en la espalda y calambres en los pies. A medida que avanza el endurecimiento de las arterias, la distancia caminada después de descansar cada vez se hace más corta. En este punto aparecen pequeñas heridas (Fig. 2), que se van extendiendo hasta convertirse en úlceras de muy difícil curación (Fig. 3). Conforme la enfermedad se agrava, el dolor en las piernas es tan intenso que no deja al paciente conciliar el sueño. Este síntoma se llama ?dolor en reposo? o estadio de Fontaine III, y aparece justo antes de que las piernas comiencen a deteriorarse. Por ultimo, la superficie de los pies y de los tobillos comienza a gangrenarse. A esto se le llama estadio IV de Fontaine (Fig. 4). Si no se trata a tiempo, el deterioro se propagará del tobillo al resto de la pierna. Para diagnosticar los síntomas se mide la presión sanguínea en los tobillos (Fig. 6)y se compara con la de las extremidades superiores para ver en qué proporción es más baja. Si la claudicación intermitente está causada por la oclusión de las arterias, los resultados mostrarán que la presión en los tobillos es 7 veces menor que la de los brazos. Cuando la presión sanguínea en los tobillos es la mitad o menos que la medida en los brazos, la esperanza de vida del paciente es menor y puede causar senilidad. Para poder caminar y correr con normalidad, se recomienda someterse a cirugía lo antes posible. (Fig. 8).

Fig. 2 Fig. 3 Fig. 4 Fig. 6 Fig. 8

Tratamiento

El estadio I de Fontaine no requiere tratamiento, pero el paciente debe tomar medicación para prevenir que la aterosclerosis avance. En el caso del estadio II, los resultados se perciben después de tomar medicamentos antiplaquetas con efectos vasodilatadores (que ensanchan las arterias). Es imprescindible consultar con el cirujano vascular qué medicamentos son los adecuados para el tratamiento. Si con este tratamiento el paciente es otra vez capaz de caminar distancias largas, basta con seguir tomando el medicamento prescrito. Se recomienda que el tratamiento continúe de 6 meses a un año, en la medida en la que no afecte la vida diaria del paciente. Si el paciente no está satisfecho con el resultado, será necesaria la cirugía y se le ofrecerá información sobre los tipos de cirugía disponible. En el caso de los estadios III y IV, si no se trata la enfermedad, habrá que amputar por encima de la rodilla. Para evitar dicha amputación, será imprescindible realizar un transplante de vasos sanguíneos.

Sobre la amputación de las extremidades inferiores

Se podría pensar que las úlceras (Fig. 9-a, b) se curarán fácilmente una vez eliminadas, pero no es así. No sólo no se curan, sino que se van haciendo cada vez más grandes (Fig. 9-c) y sólo pueden curarse amputando la pierna por debajo de la rodilla (Fig. 9-d), lo que se denomina amputación mayor. Pese a todo, la amputación puede desembocar en muerte: 20% de los pacientes mueren antes de que se cumpla un mes de la operación. Tras la amputación, el paciente necesita terapia de rehabilitación para aprender cómo caminar con una pierna artificial (prótesis). En gente joven esto lleva hasta 3 meses. Para los mayores de 70 años o más, puede llevar hasta 6 meses. La cirugía tiene éxito si el paciente puede caminar de nuevo; sin embargo, como hay muchos casos en los que la aterosclerosis se produce en ambas piernas (Fig. 10-a), en 6 meses puede aparecer ulceración isquémica y gangrena en la otra pierna. Finalmente, podría ser necesario amputar la otra pierna, a veces incluso antes de que el paciente sea capaz de caminar de nuevo. Aquellas personas de cierta edad cuyas piernas hayan sido amputadas no podrán caminar por sí mismas nunca más. La presión de las prótesis contra el área de sección de la amputación puede causar nuevas úlceras. Al no poder usar extremidades artificiales, el paciente queda postrado en la cama, y cuando esto ocurre, la aterosclerosis avanza. Es más, dentro de las arterias endurecidas aparecen ateromas, que facilitan la formación de coágulos sanguíneos o trombos (Fig. 11). En determinado momento, estos trombos se producirán de forma repentina en una amplia área, obstruyendo rápidamente las arterias. A esto se le llama trombosis aguda, una enfermedad que se cobra muchas vidas (Fig. 12). Un estudio realizado en Dinamarca con 2880 personas que sufrieron amputación mostró que en 4 años 25% de los pacientes morían, mientras que 40% sufrieron también la amputación de la otra pierna. Sólo 36% de los pacientes sufrieron la operación solamente una vez, de acuerdo con el estudio. En otras palabras, hay que ser consciente de que si una sola y pequeña úlcera no se trata adecuadamente, el paciente podría perder las dos piernas y, en el caso de que sufra amputación, es probable que no viva mucho tiempo. Para poder volver a una vida normal, es importante recibir tanta ayuda de las piernas como sea posible (Fig. 13-a, b). Esto es por lo que la operación de bypass es absolutamente necesaria.

Fig. 9-a Fig. 9-b Fig. 9-c Fig. 9-d Fig. 10-a Fig. 11 Fig. 12 Fig. 13-a Fig. 13-b

Tipos de cirugía disponibles

El tipo de cirugía más utilizado es la operación de bypass, donde se transplantan vasos sanguíneos para salvar las obstrucciones en las secciones afectadas. Los vasos empleados en la operación de bypass se denominan injertos vasculares, que también pueden ser vasos artificiales fabricados con plásticos como el teflón. A veces se usan vasos del propio paciente como sustitutos. En el caso de la oclusión de tipo pélvica, donde se cierran arterias gruesas de más de 8 mm, sólo se utilizan vasos artificiales (Fig. 14-a,b,c,d,e,f)y los resultados de este tratamiento son buenos. Para el tipo de oclusión femoral, la operación de bypass por encima de la rodilla requiere vasos artificiales. Por otra parte, las arterias por debajo de la rodilla y por debajo del tobillo tienen un grosor de sólo 1-3 mm, de modo que la cirugía resulta más complicada. Si se usan vasos artificiales para el bypass en estas zonas, se coagulan casi de inmediato y los síntomas comienzan a aparecer de nuevo. Por esta razón, la vena safena superior, que recorre todo el interior de la pierna, se transplanta como vaso sustituto en esta área de pequeñas arterias. Los resultados del tratamiento varían según el centro médico, pero en 5 años no ocurre ninguna anormalidad en 90% de los casos, y en estos pacientes el éxito se puede garantizar por 10 años.

Fig. 14-a Fig. 14-b Fig. 14-c Fig. 14-d Fig. 14-e Fig. 14-f

Porcentaje de éxito de la operación de bypass: 98-100%

¿Cuánto duran los vasos sanguíneos transplantados? La tasa de duración a largo plazo es 90% después de 5 años y 80% después de 10 años. La tasa de mortalidad quirúrgica (porcentaje de pacientes que mueren en un mes debido a la operación) es 1-5%, con una media de 2%. Algunos pacientes mueren durante operaciones de emergencia debido a enfermedades tales como afecciones cardíacas con angina de pecho no detectada, arteriostenosis endocraneal, y neumonía (especialmente común en los fumadores). Sin embargo, si se examina al paciente de forma adecuada para localizar estas enfermedades y se toman medidas antes de la operación, el riesgo se reduce a menos de 1%. Los pacientes en tratamiento de hemodiálisis por diabetes o por nefropatías relacionadas con la diabetes se encuentran en un riesgo mucho mayor (ver la sección correspondiente).

Después de la operación de bypass, la forma física del paciente mejora drásticamente. La claudicación intermitente se cura por completo y el paciente puede participar en diversas actividades igual que antes de padecer la enfermedad. Las úlceras aparecidas en las piernas también se curan. Con transplantes de piel, incluso las más extendidas pueden curarse en 3 semanas (Fig. 16-a,b; Fig. 17-a, b, c; Fig. 18-a, b). Cuando los huesos quedan al descubierto (como en Fig. 19-a, b), en un caso donde el talón podría perderse como consecuencia de los métodos quirúrgicos normales, un colgajo miocutáneo puede usarse para curar y preservar el talón. Las úlceras en las plantas de los pies no se recuperarán con sólo un transplante de piel. Requieren implantes de un tejido especial (Fig. 21-a, b). Este método, en combinación con la operación de bypass, puede ayudar a todas las zonas afectadas, además de a aquellas que están gangrenadas, y es el único método que ayuda a evitar la amputación de una pierna que estaba en deterioro.

Fig. 16-a, b Fig. 17-a Fig. 17-b, c Fig. 18-a Fig. 18-b Fig. 19-a, b Fig. 21-a Fig. 21-b

Período de tratamiento

Éste es el calendario de los reconocimientos preoperatorios hasta el tratamiento (Fig. 22).
Reconocimientos preoperatorios- 2 semanas: rayos X de las extremidades inferiores, ARM cerebrovascular, etc.

Fig. 22

Cirugía y hospitalización

Si no hay anomalías con el corazón y se completa la operación de bypass en las extremidades inferiores (en todas las arterias obstruidas), la hospitalización postoperatoria durará entre 2 y 4 semanas.

En caso de que las anomalías del corazón requieran una operación de bypass cardiaca, dicha operación se realiza para ambas zonas simultáneamente o se divide en dos partes, con una operación de bypass en las piernas de 2 a 4 semanas después.

Pronóstico para las piernas y los vasos transplantados después del bypass

Como ya se ha mencionado, los vasos artificiales utilizados para las arterias mayores son seguros en un porcentaje de 90% durante los 10 primeros años, pero ese 10% restante requiere una nueva operación debido al deterioro de los vasos artificiales y/o a un aneurisma anastomótico. El porcentaje de éxito de la nueva operación es de 100%. Por otro lado, las venas transplantadas por debajo de la rodilla también comienzan a desarrollar arteriosclerosis 10 años después (Fig. 23). Los implantes venosos tienen una duración de 10 a 20 años, de modo que cuando alcanzan este límite el paciente debe someterse a la operación de nuevo (Fig. 24-a,b,c,d,e,f). Para prevenir el endurecimiento de los propios implantes, el paciente debe tomar varios medicamentos, pero este tratamiento no surte gran efecto. Hace poco que ha comenzado la investigación relativa a la terapia génica, pero aún no ha alcanzado un estadio apto para su uso práctico.

Fig. 23 Fig. 24-a Fig. 24-b Fig. 24-c Fig. 24-d Fig. 24-e Fig. 24-f

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