Características da doença

Os vasos sanguíneos que conduzem o sangue desde o coração aos órgãos chamam-se artérias.

As artérias proporcionam nutrientes e oxigénio a todos os órgãos e tecidos do corpo, mas com a idade vão-se tornando mais duras e mais frágeis. Esta mudança afecta todas as pessoas com mais de 50 anos de idade, e denomina-se arteriosclerose. A arteriosclerose pode classificar-se patologicamente em três tipos, sendo o mais comum a aterosclerose. Ela manifesta-se quando o colesterol, um tipo de gordura, se acumula nas paredes das artérias, tornando-as mais estreitas, o que acaba por criar obstáculos ao fluxo sanguíneo. Com o tempo, o colesterol acumulado pode sair à superfície e formar coágulos, causando mais problemas circulatórios. A aterosclerose pode manifestar-se em todo o corpo, mas costuma ser mais grave em certas zonas, sendo especialmente vulneráveis as artérias carótidas, coronárias e as das pernas. A aterosclerose do pescoço ao cérebro pode provocar um derrame cerebral, enquanto que a aterosclerose da artéria coronária do coração pode levar a uma angina peitoral (dor forte no peito) e a um enfarte do miocárdio. A aterosclerose nas pernas causa dor devido à isquemia; se não for tratada, poderá obstruir todo o fluxo sanguíneo até que seja necessário efectual uma amputação. A isso se chama de arteriosclerose obliterante (ASO), que aparece principalmente em homens de idade entre os 50 e os 90 anos (90%). Neste caso, este tipo de arteriosclerose (aterosclerose) faz com que a gordura se acumule nas paredes dos vasos, causando o estreitamento das artérias e, com o tempo, interrompendo e obstruindo o fluxo sanguíneo para as pernas. Metade das pessoas afectadas por ASO também sofrem de um ou outro problema cardíaco. Uma em quatro pessoas também sofre de um estreitamento das artérias cervicais. As artérias das pernas são estremamente longas e estendem-se desde o umbigo aos dedos dos pés. Além disso, são duas: a esquerda e a direita. O seu grande comprimento leva a que as obstruções se possam manifestar em diversos lugares, o que a converte numa doença problemática. Há lugares nas artérias que fornecem sangue às pernas que são mais propensos aos coágulos, incluindo as três secções que iremos explicar de seguida. As artérias do corpo separam-se no umbigo em direcção à direita e em direcção à esquerda. Até ao ponto em que a perna se une com o corpo, são chamadas artérias ilíacas. As artérias das coxas chama-se artérias femurais e as dos joelhos para baixo chama-se artérias poplíteas (que acabam dividindo-se, por sua vez, em três vasos sanguíneo: artéria tibial anterior, artéria tibial posterior e artéria peroneal). Os lugares mais susceptíveis de obstrução são as artérias ilíacas (oclusão de tipo pélvica), as artérias femurais profundas (oclusão do tipo femural), e as artérias poplíteas (oclusão do tipo crural) (Fig. 1-a, b, c). Metade dos pacientes desenvolvem aterosclerose am ambas as pernas, portanto há, no total, seis zonas propensas a este problema.

Fig. 1-a Fig. 1-b Fig. 1-c

Diagnóstico

Algumas pessoas não desenvolvem quaisquer sintomas mesmo quando as suas pernas já começaram a ter coágulos (este período é denominado estádio I de Fontaine). À medida que a doença evolui, entre os primeiros sintomas reconhecidos está a dor na barriga das pernas após caminhar-se aproximadamente 300 metros, o que obriga a pessoa a parar para descansar, antes de poder prosseguir. O termo médico neste caso é claudicação intermitente ou estádio II de Fontaine. Estes sintomas ocorrem também em algumas neuropatias das costas, tais como a estenose espinal e a hérnia discal, pelo que é fundamental diagnosticar se o caso está relacionado com as artérias, com os nervos ou com ambos. Se estivesse relacionado com as artérias, fazer uma pausa, mesmo em pé, devia ser suficiente para que a dor desaparecesse. No entanto, se estiver relacionado com os nervos, o paciente sentir-se-á desconfortável ao começar a andar e não será capaz de descansar em pé. Nestes caso, o paciente sentirá provavelmente dor nas costas e cãimbras nos pés. À medida que o endurecimento das artérias avança, a distância caminhada, após esse descanso, torna-se cada vez mais curta. Neste ponto aparecem pequenas feridas (Fig. 2), que se vão estendendo até se converterem em úlceras muito difíceis de curar (Fig. 3). Conforme a doença se agrava, a dor nas pernas torna-se tão intensa que não deixa o paciente conciliar o sono. A este sintoma chama-se ?dor em repouso? ou estádio de Fontaine III, e aparece justamente antes das pernas começarem a deteriorar-se. Por fim, a superfície dos pés e dos tornozelos começa a gangrenar. A isto se chama estádio IV de Fontaine (Fig. 4). Se não for tratado a tempo, a deterioração propagar-se-á do tornozelo ao resto da perna. Para se diagnosticar os sintomas, mede-se a pressão sanguínea nos tornozelos (Fig. 6) , que é comparada com a das extremidades superiores para ver em que proporção é mais baixa. Se a claudicação intermitente for causada pela oclusão das artérias, os resultados mostrarão que a pressão nos tornozelos é 7 vezes menor que a dos braços. Quando a pressão sanguínea nos tornozelos é menor ou igual a metade da dos braços, a esperança de vida do paciente é menor e pode provocar senilidade. Para que este possa andar e correr normalmente, recomenda-se que seja submetido a cirurgia quanto antes. (Fig. 8).

Fig. 2 Fig. 3 Fig. 4 Fig. 6 Fig. 8

Tratamento

O estádio I de Fontaine não requer tratamento, mas o paciente deve tomar medicamentos para prevenir o avanço da aterosclerose. No caso do estádio II, os resultados notam-se depois do paciente tomar medicamentos antiplaquetas com efeitos vasodilatadores (que alargam as artérias). É imprescindível inquirir junto do cirurgião vascular que medicamentos são adequados para o tratamento. Se, com este tratamento, o paciente for capaz de caminhar novamente distâncias longas, basta continuar a tomar o medicamento prescrito. Recomenda-se que o tratamento prossiga por seis meses até um ano, desde que não afecte a vida diária do paciente. Se este não estiver satisfeito com o resultado, será necessária a cirurgia e o paciente será informado sobre os vários tipos de cirurgia disponível. No caso dos estádios III e IV, se a enfermidade não for tratada, será necessário amputar acima do joelho. Para evitar tal amputação, será imprescindível efectuar um transplante de vasos sanguíneos.

Sobre a amputação das extremidades inferiores

Podia-se pensar que as úlceras (Fig. 9-a, b) se curarão facilmente uma vez eliminadas, mas não é bem assim. Não só não se curam, como também se vão tornando cada vez maiores (Fig. 9-c) e só podem ser curadas amputando-se a perna abaixo do joelho (Fig. 9-d), o que é denominado amputação maior. A pesar de tudo, a amputação pode resultar em morte: 20% dos pacientes morrem antes que se cumpra um mês após a operação. Depois da amputação, o paciente precisa de terapia de reabilitação para aprender como caminhar com uma perna artificial (prótese). Em indivíduos jovens, isto leva até três meses, enquanto que em séniores com 70 anos ou mais, poderá levar até seis meses. A cirurgia tem êxito se o paciente puder caminhar novamente; no entanto, como há muitos casos em que a aterosclerose se produz em ambas as pernas (Fig. 10-a), em 6 meses pode despontar ulceração isquémica e gangrena na outra perna. Finalmente, poderia ser necessário amputar a outra perna, por vezes ainda antes de o paciente ser capaz de caminhar novamente. Aqueles indivíduos de certa idade que sofreram amputação de ambas as pernas nunca mais poderão caminhar por si mesmos. A pressão das próteses contra a área de secção da amputação pode causar novas úlceras. Ao não poder usar as extremidades artificiais, o paciente fica prostradao na cama, e quando isso ocorre, a aterosclerose avança. Além disso, dentro das artérias endurecidas surgem ateromas, que facilitam a formação de coágulos sanguíneos ou trombos (Fig. 11). Em determinado momento, estes trombos manifestar-se-ão de forma repentina numa área vasta, obstruindo rapidamente as artérias. A isso se chama trombose aguda, uma doença que causa muitos óbitos (Fig. 12). Um estudo realizado na Dinamarca com 2880 indivíduos que tinham sofrido amputação revelou que, em 4 anos, 25% dos pacientes morriam, enquanto que 40% sofreram também a amputação da outra perna. Só 36% dos pacientes sofreram a amputação apenas uma vez, de acordo com o estudo. Ou seja, há que ser consciente de que, se uma única e pequena úlcera não for tratada adequadamente, o paciente poderá perder as duas pernas e, em caso de amputação, é provável que não viva muito tempo. Para poder regressar a uma vida normal, é importante ter tanta ajuda das nossas pernas quanto possível (Fig. 13-a, b). É por isto que a operação de bypass é absolutamente necessária.

Fig. 9-a Fig. 9-b Fig. 9-c Fig. 9-d Fig. 10-a Fig. 11 Fig. 12 Fig. 13-a Fig. 13-b

Tipos de cirurgia disponíveis

O tipo de cirurgia mais utilizado é a operação de bypass, em que se transplantam vasos sanguíneos para salvar as obstruções nas secções afectadas. Os vasos empregues na operação de bypass denominam-se enxertos vasculares, que também podem ser vasos artificiais, fabricados em materiais plásticos como o teflon. Ás vezes, os vasos do próprio paciente são usados como substitutos. No caso da oclusão de tipo pélvica, em que se fecham artérias grossas de mais de 8 mm, apenas se utlizam vasos artificiais (Fig. 14-a,b,c,d,e,f), tendo este tratamento bons resultados.para este tip de oclusão femural, a operação de bypass por cima do joelho requer vasos artificiais. Por outro lado, as artérias abaixo do joelho e abaixo do tornozelo têm uma espessura de apenas 1-3 mm, de modo que a cirurgia se torna mais complicada. Se forem utilizados vasos artificiais para o bypass nestas zonas, a coagulação é quase imediata e os sintomas começam a surgir novamente. Por esta razão, a veia safena superior, que atravessa todo o interior da perna, é transplantada como vaso substituto nesta área de pequenas artérias. Os resultados do tratamento variam conforme o centro médico, mas em 5 anos não ocorre qualquer anomalia em 90% dos casos, e nestes pacientes o sucesso pode ser garantido por 10 anos.

Fig. 14-a Fig. 14-b Fig. 14-c Fig. 14-d Fig. 14-e Fig. 14-f

Percentagem de sucesso da operação de bypass: 98-100%

Quanto tempo duram os vasos sanguíneos transplantados? A taxa de duração a longo prazo é de 90% após 5 anos e 80% após 10 anos. A taxa de mortalidade cirúrgica (percentagem de pacientes que morrem num mês devido à operação) é de 1-5%, com uma média de 2%. Alguns pacientes morrem durante operações de emergência devido a enfermidades tais como problemas cardíacos como a angina de peito, detectada ou não, arteriostenose endocranial e pneumonia (especialmente comum nos fumadores). No entanto, se se examinar o paciente de forma adequada para detectar estas doenças e se tomarem medidas antes da operação, o risco é reduzido para menos de 1%. Os pacientes em tratameto de hemodiálise por diabetes ou por nefropatia diabética encontram-se num risco muito maior (ver a secção correspondente).

Depois da operação de bypass, a forma física do paciente melhora drásticamente. A claudicação intermitente cura-se por completo e o paciente pode participar em diversas actividades, tal como fazia antes de adoecer. As úlceras surgidas nas pernas também se curam. Com transplantes de pele, até as úlceras mais espalhadas podem ser curadas em 3 semanas (Fig. 16-a,b; Fig. 17-a, b, c; Fig. 18-a, b). Quando os ossos ficam a descoberto como na Fig. 19-a, b, um caso em que o calcanhar podia perder-se como consequência dos métodos cirúrgicos normais, um retalho musculocutâneo pode ser usado para cura e preservar o calcanhar. As úlceras nas plantas dos pés não se recuperarão com apenas um transplante de pele. Requerem implantes de um tecido especial (Fig. 21-a, b). Este método, juntamente com a operação de bypass, pode ajudar todas as zonas afectadas, para além daquelas que estão gangrenadas, e é o único método que permite evitar a amputação de uma perna deteriorada.

Fig. 16-a, b Fig. 17-a Fig. 17-b, c Fig. 18-a Fig. 18-b Fig. 19-a, b Fig. 21-a Fig. 21-b

Período de tratamento

Este é o calendário dos exames pré-operatórios até ao tratamento (Fig. 22).
Exames pré-operatórios- 2 semanas: raios X das extremidades inferiores, ARM cerebrovascular, etc.

Fig. 22

Cirurgia e hospitalização

Se não houver anomalias no coração e se completar a operação de bypass nas extremidades inferiores (em todas as artérias obstruídas), a hospitalização pós-operatória durará entre 2 e 4 semanas.

No caso de as anomalias cardíacas requererem uma operação de bypass cardíaca, tal operação realiza-se para ambas as zonas simultaneamente ou divide-se em duas partes, com uma operação de bypass nas pernas de 2 a 4 semanas depois.

Prognóstico para as pernas e os vasos transplantados depois do bypass

Como já foi referido, os vasos artificiais usados para as artérias maiores são seguros numa percentagem de 90% durante os 10 primeiros anos, mas esse 10% restante requer uma nova operação devido ao deteriorar dos vasos artificiais e/ou a um aneurisma anastomótico.
A percentagem de sucesso da nova operação é de 100%. Por outro lado, as veias transplantadas por debaixo do joelho também começam a desenvolver arteriosclerose 10 anos depois (Fig. 23). Os implantes venosos têm uma duração de 10 a 20 anos de modo que, quando alcançam este limite, o paciente deve submeter-se à operação de novo (Fig. 24-a,b,c,d,e,f). Para prevenir o endurecimento dos próprios implantes, o paciente debe tomar vários medicamentos, mas este tratamento não surte grande efeito. Recentemente começou a investigação relativa à terapia genética, mas ainda não avançou o suficiente para o seu uso prático.

Fig. 23 Fig. 24-a Fig. 24-b Fig. 24-c Fig. 24-d Fig. 24-e Fig. 24-f

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