糖尿病が原因で腎臓の働きが悪くなり（糖尿病性腎症）、維持透析になる方の数は毎年1.1万人で、これは糸球体腎炎という病気を追い越して第一位になりました。今後、糖尿病は増え続けますので維持透析例も壊疽も増え続けます。維持透析の方は10数年前に比べ格段に長生きされるようになり、日常生活を楽しまれる一方、社会的に活躍されている方も少なくありません。それに呼応して生活の質（QOL）を向上させるための治療法の工夫が色々考えられてきています。維持透析の方は、心臓血管病が大変多く、その治療には非透析例に比べ、大きな困難を伴います。それでも、あらゆる領域において治療の質も成績も徐々に向上しています。手術では、その技術と術前、術後管理の飛躍的な向上から非透析例と代わらない治療が実施されるようになっています。

足壊疽では一昔前（1990年代）まで切断が当然のように行われていました。しかし心臓の治療が積極的に行われるようになり、寿命が伸び、患者さん自身が切断を決して望まなくなりました。外科医には、切断・義足の代わりに血管移植による自力歩行機能の回復が求められており、我々はそれを実現するため様々な治療法を駆使しています。

切断の宣告

維持透析の患者さんの場合、足に壊疽が形成されると、（糖尿病）内科から整形外科に紹介されて、当然のように直ちに切断されてしまいます。しかし切断して喜ばれる患者さんはいませんし、体が楽になるわけでもなければ、歩けるようになるわけでもありませんから、まずは足を助けるための治療が徹底して行われるべきですが、切断を宣告された患者さんのほとんどは、医学的に十分な検査も診断もなされず、切断されています。これはとんでもないことで、患者さん自身が拒否しなければ切断されてしまいます。維持透析の有無にかかわらず、大切断は最後の処置で治療とは言えません。

足を助けられる壊疽の範囲

壊疽が全趾に止まる範囲まで、あるいは足先1/3の範囲の壊疽までなら、生き残っている部分が適切に治療されれば踵を含む足底が残されますので、治療後は義足なしで再び歩けるようになります。例えば図34-b,cは、通常、バイパス不能として手術が行われない例ですが、当科でバイパス手術を施行した後の血管造影像です。バイパス後は、切断に瀕していた足肢が救済され、日常生活に復帰されています。このようにバイパスが不能という例は極めて稀です。

図34-b 図34-c

切断を回避できない例

足を助けるといっても壊疽のおよんでいる範囲により限界があります。足壊疽が広範な例（図35-a）、感染が足関節を超え脱臼を起こしている例（図35-b）などは手遅れの例です。踵を含む足底部全体や足関節が感染により脱臼しているなどの場合は膝下切断にならざるを得ません。維持透析にかかわらず壊疽に陥っている部分が踵に及んでいなければ、踵を切断から救うことが可能ですので、手術をすれば義足なしでも歩くことができます。

図35-a 図35-b

治療の困難性

維持透析や糖尿病では全身の動脈が石灰化します。即ち石が動脈の壁にできてきて石管のように硬くなります(図33-a)。このような血管を持つのは透析導入後数年かかりますが、糖尿病腎症の場合は、透析導入時点で既に石灰化していることが少なくありません。石になった動脈に対する血管移植手術は、動脈を遮断できないので風船付カテーテルを使って血流を遮断しますが、ある程度は出血させたまま縫い合わせざるを得ませんし、石に針が通らずいろいろな工夫を要しますので、時間がかかります。いろいろな困難はありますが、前述のQOLを高めるために石の血管につなぐ困難な手術が行われます。

図33-a

大動脈〜太ももまでの太い動脈が閉塞している場合

大動脈が閉塞して潰瘍ができたり、歩くと足が痛くなったりした場合の手術は通常の手術方法をとれないため、脇の下の動脈（腋窩動脈）から足の動脈へのバイパス術をします(図33-b)。大動脈が石になって人工血管をつなぎ合わせるのが危険だからです。しかしこの手術は図のように体の右側を太い人工血管が浮き出ています。図33-cは骨盤内へ流れる動脈が狭くなっていることを示しますが、この状態はフルニエ症候群といわれるペニスが腐ってくる病気を発生する原因となり、図33-bの手術方法ではこの状態を悪化させます。そのため通常の例のように、大動脈に人工血管をつなぐ方法を行う場合もあります。図34-aは石になった大動脈から大腿動脈へのバイパスで、大動脈の石はドリルで穴を開けて人工血管をつなぎます。太ももの付け根の動脈も石になり人工血管をつなぐのが難しくなります。

図33-b 図33-c 図34-a

下腿から足の動脈にも石ができてきます（図34-a）

足関節周囲の動脈は細いのでバイパス手術で血管をつなぎ合わせるのが一層難しくなります。図34-b,cは足首の付近へのバイパス手術で、石になった太さ1mm前後の細い動脈に血管を移植します。今や維持透析の方でもそうでない方の手術と同じ方法を採用するように工夫と努力がなされています。

図34-b 図34-c

バイパス手術後の管理

維持透析例の問題は、血管移植後の傷の治り具合が遅いことです。これは糖尿病の有無、透析の有無が血管移植手術の結果に多いに影響し、糖尿病性腎症から維持透析になった例が最も治療に難渋します。バイパス後も微小循環障害が悪影響して壊疽切除創の治りを遅らせますし、血管移植後も壊疽がなお進行しつずける場合もあり、治療は容易ではありません。そのため治療期間が通常の３倍以上かかり、広範囲の壊疽では完全に治るまで数か月から１年を要する例がめずらしくありません。それでもやがては必ず治癒に向かいます。壊疽切除創にきれいな肉芽が形成されてきたら、最後に形成手術を行います。表面の皮膚の欠損は植皮をしますが、骨が露出している場合には遊離筋皮弁移植を行い開放創を閉鎖します。

足を助けるためには以上の問題点を十分ご理解頂いて手術を受ける必要があります。それでもおよそ80％の患者さんは順調に経過し、治るのが遅れていろいろな処置の追加が必要な困難例は20％で、最終的にはほとんどの例で足救済が達成されます。

手術の危険性

透析患者さんの手術の危険性は心臓の手術も、足の手術でも、手術に関連して手術後30日以内に亡くなる危険率は世界的にみて平均10％です。これは脳動脈の動脈硬化により同じような狭い病変がほぼ90％に方にみられることと心筋梗塞の原因である心臓の血管病変が高率（50％以上）にあること、これが元で心臓の働きが落ちていること（低心機能）などによるものです。 切断も血管移植も一回の手術で、危険性は変わりませんが、切断では歩けるようにはなりませんし、切断後の生命予後は不良で、２年で25％の方が亡くなっています。

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