病気の概要

糖尿病で下肢の動脈閉塞を起こしてくる例を、糖尿病性閉塞性動脈硬化症といい、糖尿病が無い場合の閉塞性動脈硬化症とは色々な点で相違があります。糖尿病性閉塞性動脈硬化症の病状は重症で、壊疽が急速に進むため手遅れになって下肢の切断に至る場合が多くなります。糖尿病性閉塞性動脈硬化症はなぜ重症かというと次のような３つの大きな原因があるからです。

1. 下腿動脈（膝から下の動脈）の多発分節性狭窄、閉塞（図1-c, 図25）
2. 下腿動脈—足部動脈の石灰化（血管にカルシウムがたまって"石"になります）による血行障害（図26）
3. 毛細血管の血行障害（神経障害による血管反射の障害による）（図27）

これら３つが合わさるため血行障害は重症で、足が壊疽を起こしやすく（図28-a：初診時, b：６日後）、またバイ菌が侵入して感染しやすいため、適切な治療が遅れるとすぐ手遅れになって切断が必要になります。

図1-c 図25 図26 図27 図28-a 図28-b

診断は？

糖尿病がある方で足趾が腐ってきたり、潰瘍ができて１か月以上も治らない方は、動脈造影検査が必要です。足の血圧測定で低ければ動脈が閉塞していますが、糖尿病では高くても安心はできません。また逆に高すぎるのは動脈が石に変化しているためで血圧が本当に高いわけではありません。いずれも動脈造影検査が必要です。動脈造影により下腿動脈の多発分節性狭窄病変（図1-c, 図25,図28-c）があれば診断がつきます。間欠性跛行のある場合もやはり造影検査が必要です。

図1-c 図25 図28-c

術前準備は？

脳の動脈や首の動脈（頸動脈）狭窄の検査、心臓に狭心症が隠れていないかどうかなどを調べます。足が腐り初めて急速に悪化している場合は、手遅れになるのでこれらを省く場合もありますが、心臓や脳に動脈狭窄病変が隠れている場合があり（図29, 図30-a：頸動脈狭窄, b：それに対する形成手術, c：脳動脈の狭窄病変）、手術の危険性は増します。

図29 図30-a, b 図30-c

治療の原則は？

潰瘍や壊疽がある場合は、切断を免れるためバイパス手術が必要です。バイパス術は下肢内側の皮下を長く走っている静脈を取り出して、大腿動脈から足関節周囲の動脈までにおよぶ長い血管移植をする必要があります（閉塞性動脈硬化症の項参照、図9-c, 図28-d）。これよりも短く、膝までのバイパスでは、効果が無く、一旦よくなっても２〜３年で再発し、バイパスは役立たなくなります（図31：膝下までのバイパス（→）の後、３年でふくらはぎの血管が閉塞し足壊疽発生）。このバイパスに人工血管を用いた場合は、すぐつまって役立たなくなりますので使用しないのが原則です（この領域の人工血管の５年開存率は平均15%で、極めて不良です）。バイパス術が成功すれば壊疽足は劇的によくなります。通常、潰瘍はバイパス術のみで自然によくなりますが、壊疽足に対しては、初回にバイパス術、二回目に壊疽部分切除術の２回の手術が必要です（図28-e, f）。足が腐っていて大切断になりそうな場合で、心臓も悪い時は心臓と足の手術を同時におこないます（図32）。

図9-c 図28-d 図28-e 図28-f 図31 図32

足壊疽に対する手術手順

糖尿病性壊疽に対する外科治療は３段階の手順を踏む：1）バイパス術と壊疽切除、2）バイパス術後、壊疽切除断端の浄化、デブリドマンによる創管理、3）遊離植皮や遊離筋皮弁による断端閉鎖（形成）が必要です

1）バイパスと壊疽切除

下肢動脈血行再建はバイパス術が標準手術で、骨盤型ではポリエステル（ダクロン®）人工血管による大動脈−大腿動脈バイパス、大腿・下腿型では、自家大伏在静脈を第一選択代用血管として大腿ー末梢動脈バイパスが行われます。足関節より中枢へ壊疽が進展していない限りバイパスする動脈が見当たらないということはなく、バイパス不可能例は基本的に存在しません。糖尿病では多くの場合、足関節以下の足背または足底動脈バイパスが必要となり（図9-c, 図19-b,e, 図28-d）、グラフト長が不足な場合には小伏在静脈（ふくらはぎの後面を縦に走る静脈）や上肢静脈も連結して使用します。バイパスが完了したら、壊死に陥った足趾は切断が必要となりますが、この時点では可逆的組織は可能な限り温存します。

2）バイパス後壊疽切除創の管理

バイパス術後は足肢が急速に浮腫（むくみ）を発生し、バイパス後は急速に下肢浮腫が増強し、感染が拡大する好条件が発生し、蜂窩織炎や骨髄炎から切断に至る可能性があります。壊疽足はほとんどの例でMRSAやセラチアなど強毒菌による感染を伴っているので頻繁に壊疽切除を繰り返し創洗浄、抗菌軟膏処置などを行い壊疽切除後の創浄化をはかり、蜂窩織炎と骨髄炎の防止に努めます。骨髄炎はMRIによる早期診断が必須で（図33）、足根骨骨髄炎が明らかな場合は躊躇することなく感染骨摘除を行います。ある程度感染が抑制されたならvacuum assisted closure（VAC）を行います（図34-a）。これは開放創をスポンジで覆い、吸引チューブを差し込んでドレープで完全密閉し、120mmHgの陰圧で３−４日間吸引する方法で、膿や滲出液の多い感染創に有効で、肉芽形成を促進します（図34-b）。しかし維持透析例は肉芽形成が遅れ、非透析糖尿病例の２倍を要します（維持透析例の項参照）。良好な肉芽の形成が得られたら遊離植皮を行いますが、壊疽が広範で骨が露出している例では自力歩行が可能となるように遊離筋皮弁による切断端の形成手術により踵を救済します。

3）組織補填による足部断端形成

第１、２趾は歩行の踏み出し、５趾は起立時バランスの機能を担っているので（足を切断から救うの項図51-a, b参照）、可能が限り趾を救済します。血行再建後は広範潰瘍には遊離植皮により治療期間を短縮します（図11-a,b,c, 図12-a,b, 図13-a,b, 図28-e,f）。また踵の温存は重要で、組織補填、とりわけ筋皮弁を用いる壊死組織切断端の形成手術が併用されます（図15-a,b,c, 図16-a,b, 図17-a,b,c）。

図33 図34-a 図34-b 図9-c 図19-b 図19-e 図28-d 図11-a 図11-b,c 図12-a 図12-b 図13-a 図13-b 図28-e 図28-f 図15-a 図15-b 図15-c 図16-a 図16-b 図17-a 図17-b 図17-c

治療結果は？

糖尿病性閉塞性動脈硬化症100人にこのようなバイパス術を行い, 移植した血管の５年開存率は85%です。糖尿病の無い閉塞性動脈硬化症に対するバイパスに比べて少し結果がよくありませんが、これは、糖尿病のある方では、動脈硬化が進行しやすく、それに対する追加手術が行われることによります。血糖のコントロールが悪い人や運動療法をしない方に起こりやすいことは明らかですので、その意味でも適切なバイパス術を受けて下肢の運動機能をより早く、健康にして、快適な日常生活を取り戻すことが大切です。

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