病気の概要

心臓から送り出された血液を色々な臓器に送り込む管が動脈です。動脈は栄養や酸素を全身の臓器、組織に供給していますが、50年も経ちますと、すなわち誰でも50才を過ぎるとこの動脈にも変化が起こってきて硬くもろくなってきます。これが動脈硬化です。動脈硬化は病理学的に３つの型に分けられています。もっとも普通に見られるのが粥状硬化といわれる動脈硬化です。これは動脈の内層にコレステロールという脂肪を堆積して内腔を狭くし血液の流れを悪くし（血行障害）、さらに堆積したコレステロールは、内側に露出し血液の固まりをつくり一層流れを悪くします。こうして血行障害により臓器・組織は血液不足（虚血）となり、いろいろな症状･病気を引き起こします。この粥状硬化は全身の動脈に起こりますが特に強く起こる部位があります。好発部位といい、頸動脈〜脳動脈、心臓の冠動脈、そして足の動脈です。頸から脳にかけての動脈硬化は脳卒中の原因になりますし、心臓の冠動脈は狭心症や心筋梗塞を起こします。足の動脈硬化は、足に痛みがでてきて、放っておくと腐ってきて切断になります。これを閉塞性動脈硬化症といい、50〜90才の男性に多く（90％）、"おへそ"から下の動脈が動脈硬化（粥状硬化）により脂肪が血管の壁にたまって内腔が狭くなり、ついには閉塞（つまること）して、足に血液が流れなくなる病気です。下肢の閉塞性動脈硬化症のヒトの半分は心臓の動脈にも病気を持っており、４人に一人は脳動脈にも狭いところがあります。足の動脈は臍から足先まで大変長く、しかも左右２本ありますので動脈硬化に陥る範囲が広いため、狭いところが何箇所もでてくる厄介な病気です。足の動脈にも閉塞する好発部位があり、次のような片足３カ所あります。お腹の大動脈は"おへそ"の高さで左右に分かれ、鼠径部（太腿の付け根）までを腸骨動脈といいます。太腿の動脈を大腿動脈、膝から下足首までの動脈を下腿動脈（２本の脛骨動脈と腓骨動脈の合計３本があります）といいます。閉塞の起こりやすい部位は腸骨動脈、浅大腿動脈、下腿動脈で、各々、骨盤型閉塞、大腿型閉塞、下腿型閉塞（図1-a, b, c）といいます。半分の患者さんは両足に病気が発生しますので、好発部位は合計、左右６カ所あります。

図1-a 図1-b 図1-c

診断は？

足の動脈がつまってもはじめは症状がでない人もいます（この時期はFontaine １度、フォンテイン１度といいます）。少し病気が進むと最初の症状は、300mくらい歩くとふくらはぎが痛くなり、立ち止まって休むとまた歩け、それを繰り返します。これを"間欠性跛行"といいます（フォンテイン２度といいます）。この症状は脊柱管狭窄症や椎間板ヘルニアなどの腰の神経障害でも起こりますので、動脈性かどうか、動脈性と神経性が合わさっていないかどうかなどを診断することが大切です。動脈性では、足が痛くなって休むとき立ち止まって休むだけで回復してきますが、神経性では歩き始めから具合が悪く、立ったまま休んでも回復しません。また常に腰痛や足のしびれ感を伴います。さらに動脈硬化が悪化すると次第に歩く距離が短くなってきます。動脈性の間欠性跛行では足に小さな傷をつくりますと（図2）、その傷が広がって潰瘍・壊疽となりなかなか治りません（図3-a, b, c）。さらに動脈閉塞が進んで、血行障害が悪化すると、足が痛くて眠れなくなります。これは安静時疼痛という症状でフォンテイン３度といい、足が腐り始める前兆です。ついには足趾や（図4-a, b）くるぶしの外側（図4-c）、下腿の皮膚（図4-d）などが腐ってきます。これを壊疽といい、フォンテイン４度です。全部の趾（図5-a）、足背（図5-b, c）、足首より上までへと壊疽が進んできます（図5-d）。以上の様な重症な壊疽でも適切に治療すれば図5-d以外は足首よりしたの足を助けることができ、自力で歩くことができるようになります。図2〜図5-cまでの段階では安易に切断を決意すべきではありません。

病状を診断するには足首で血圧を測定し（図6）、上肢で測定した血圧と比べどのくらい低下しているかを比で表します。間歇性跛行症状は、動脈閉塞が原因の場合は、足首で計った血圧が腕の血圧に比べて７割以下になると現れてきます。足首の血圧が手の血圧の半分以下しかない場合には寿命も短くなり、また"ぼけ"も発生します。健康時のようにふつうに歩いたり走ったりできるようになるためには早く手術を受けることをお奨めします。図7の方は間欠性跛行で手術を受けましたが、術後３年目に念願のヒマラヤ登山を達成されています。

図2 図3-a 図3-b 図3-c 図4-a 図4-b 図4-c 図4-d 図5-a 図5-b 図5-c 図5-d 図6 図7

治療は？

フォンテイン１度は、治療の必要はありませんが、薬を飲んで動脈硬化の進行を抑える必要があります。フォンテイン２度は、まず血管拡張作用と抗血小板作用を併せ持つ薬剤を飲んで効果をみます。どういう薬を飲むのがよいかは血管外科専門医にご相談ください。これでより長距離歩けるようになったらそのまま薬を継続します。６か月から１年経過をみてその歩行距離で日常生活に支障が無ければそのまま薬を続けるのがよいでしょう。もし不満ならば手術が必要です。手術方法は次に示します。フォンテイン３〜４度は、放っておくと膝上で切断することになりますので、切断を免れるためには血管移植手術が必須です。

手術方法は？

通常好んで行われる手術は閉塞部位を迂回して血管を移植するバイパス術です。バイパスに用いる管を代用血管といい、それには人工血管というポリエステルやテフロンなどのプラスチックでできた布製の管（図8-a）と患者さん自身の体の中で取り除いても支障の起こらない血管を代用血管として用いる自家代用血管があります。8mm以上の太い動脈がつまる骨盤型閉塞では専ら人工血管でバイパス術が行われ、お腹を図8-bの様に切開し、図8-c,d,eの様に人工血管を埋め込みます。治療結果はきわめて良好です。大腿型閉塞でも膝の上へのバイパスにはやはり人工血管が用いられます。一方、膝下から足首以下の動脈は太さが1〜3mm位しかありませんので、手術も難しくなり、人工血管のバイパスではすぐに再閉塞して、症状が再発します。そのためこの領域の細い動脈へのバイパス術では足の内側を走る大伏在静脈という静脈（図9-a）を代用血管として動脈に移植する方法が専ら用いられます（図9-b）。治療成績は施設により差がありますが、５年間は90%で異常を起こしませんし、10年間は耐久性を保証できます。

緊急手術では心臓病（狭心症が隠れている場合）や頭蓋内動脈狭窄、動脈瘤がある場合、肺炎（喫煙者に多い）などにより亡くなる方もいますが、これらの点を手術前に十分調べて準備すれば１％以下です。糖尿病やそれによる腎障害のため人工血液透析を受けている方はさらに重症です（「維持透析例／糖尿病例の足壊疽」参照）。

図8-a 図8-b 図8-c 図8-d 図8-e 図9-a 図9-b

バイパス手術を受けた後は劇的に症状が改善します。間欠性跛行は完全に治り、健康な時と同じに色々な運動ができるようになります。また足にできた潰瘍はきれいに治ります。広範囲の潰瘍でも植皮を併用すれば３週間で治ります（図10-a：術前, b：術後; 図11-a：術前, b：バイパス術後良好な肉芽の形成,c：植皮術後; 図12-a：術前, b：バイパスと植皮による治癒後）。足の裏の潰瘍はふつうの植皮をしただけでは潰瘍を再発するのでやはり特殊な組織移植術を併用します（図13-a：踵の潰瘍の術前, b：バイパスと土踏まずの皮膚の移行術後）。また骨が露出している例（図14-a, b）や通常の方法では踵を失う可能性がある例ではお腹や背中の筋皮弁を用いて 微小血管縫合を併用して遊離筋皮弁移植術により治癒させることができ、踵を残すようにします（図15-a：術前, b：バイパス術と筋皮弁移植術後, c：術後２年目の完治、図16-a：踵の壊疽 ,b：バイパス術後に背中の筋肉移植＋植皮術により治癒、図17-a：足部の広範囲の壊疽, b：踵を残すためバイパスとお腹の筋皮弁を移植, c：治癒１年後）。この様な方法をバイパス術と併用することにより壊疽に陥った部分以外はすべて助かり、腐りかけた足の切断を回避する唯一の方法です。

図10-a 図10-b 図11-a 図11-b,c 図12-a 図12-b 図13-a 図13-b 図14-a,b 図15-a 図15-b 図15-c 図16-a 図16-b 図17-a 図17-b 図17-c

治療期間

術前検査から治療までのスケジュールは以下のようになります。

バイパス術後の下肢や移植血管の運命は？

大動脈の人工血管は前述のように10年で90%は大丈夫ですが、人工血管の劣化や吻合部（つなぎ目）の動脈瘤により10%で再手術が必要です。これの成功率は100%です。一方、膝から下の静脈グラフトでは移植後10年以降にグラフト自体の動脈硬化を発生しつまってしまいます（図18）。静脈グラフトは10〜20年が寿命ですので、その時点で再手術が必要です（図19-a, b, c, d, e, f：図をクリックして解説を参照してください）。このグラフト自体の動脈硬化を予防するため色々な薬を飲んでいただきますが、有効性は高くありません。最近は遺伝子治療も研究していますが、まだ動物実験で有効性が証明された段階であり、ヒトの治療への応用にはまだ時間がかかります。

図18 図19-a 図19-b 図19-c 図19-d 図19-e 図19-f

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